Antibiotic Lock Therapy in CRBSI: Drugs, Concentrations & Dwell Time
لما تقرر تحافظ على القسطرة: أي مضاد وبأي تركيز، حجم المحلول، الـ dwell time، ومدة العلاج — مع جداول التركيزات من SEIMC و UpToDate.
لما تقرر تحافظ على القسطرة، المضاد الحيوي الجهازي لوحده مش كفاية — لأن المشكلة الحقيقية في الـ biofilm جوه تجويف القسطرة. هنا بييجي دور الـ Antibiotic Lock Therapy (ALT).
Why ALT? The Biofilm Problem
البكتيريا داخل الـ biofilm (sessile) بتحتاج تركيزات مضاد حيوي أعلى بـ 100 إلى 1000 مرة من البكتيريا الطليقة (planktonic) علشان تموت. التركيزات دي مستحيل تتحقق بالعلاج الجهازي — وده بالظبط سبب وجود الـ ALT.
الـ ALT = ملء تجويف القسطرة بمحلول مضاد حيوي عالي التركيز وتركه لفترة (dwell time) علشان يوصل لمستوى قاتل للبكتيريا جوه الـ biofilm.
When to Use Antibiotic Lock Therapy
الـ ALT بيتضاف دايمًا مع العلاج الجهازي — مش بديل عنه (A-I).
- قسطرة long-term (> 14 يوم)
- مريض مستقر ديناميكيًا
- كائن ضعيف الضراوة: CoNS أو Enterobacteriaceae حساسة
- غياب المضاعفات: لا thrombophlebitis، لا endocarditis، لا بؤر نقيلية
- أي حالة فيها مؤشر لسحب القسطرة (راجع مقال سحب القسطرة)
- مضاعفات نقيلية أو موضعية (A-II)
- CRBSI مستمرة أو راجعة بعد علاج مناسب
مع الـ Enterococci والـ Corynebacterium (ما عدا C. jeikeium) والـ Gram-negatives: ممكن المحاولة في مريض مستقر بدون مضاعفات، ويُفضّل استشارة الـ ID (C-III).
Which Antibiotic & At What Concentration
مفيش دراسات عشوائية بتقارن بين المحاليل، والتوصيات مبنية على دراسات رصدية وثبات كيميائي. لاحظ إن SEIMC وUpToDate بيستخدموا تركيزات مختلفة — اتبع بروتوكول مؤسستك.
تركيزات SEIMC/SEMICYUC للعلاج المحافظ (B-I)
| المضاد | التركيز | التغطية |
|---|---|---|
| Vancomycin | 2000 mg/L (2 mg/mL) | Gram-positive — الأشيع استخدامًا |
| Teicoplanin | 10,000 mg/L | Gram-positive |
| Daptomycin | 5000 mg/L | Gram-positive — يُذاب في Ringer's lactate |
| Ciprofloxacin | 2000 mg/L | Gram-negative (شامل Pseudomonas) |
| Amikacin | 2000 mg/L | Gram-negative |
تركيزات UpToDate للعلاج المساعد
| المضاد | التركيز | Heparin | أقصى dwell |
|---|---|---|---|
| Vancomycin | 2.5–5 mg/mL | 2500–5000 u/mL | 72 ساعة |
| Cefazolin | 5–10 mg/mL | 2500–5000 u/mL | 48–72 ساعة |
| Daptomycin | 5 mg/mL | 5000 u/mL | 72 ساعة |
| Gentamicin | 1–5 mg/mL | 2500–5000 u/mL | 72 ساعة |
| Ceftazidime | 10 mg/mL | 5000 u/mL | 48 ساعة |
| Cefepime | 1–10 mg/mL | بدون | 48 ساعة |
| Ciprofloxacin | 1–5 mg/mL | بدون | 48 ساعة |
اختيار المضاد لازم يكون حسب حساسية الكائن المعزول — التركيز العالي بيتغلب على بعض آليات المقاومة لكنه مش بديل عن الحساسية، خصوصًا إن في تدرّج في التركيز على طول القسطرة.
Heparin in the Lock Solution: Yes or No?
- بيساعد على سلامة القسطرة وقد يسهّل نفاذ المضاد للـ biofilm بتداخله مع تكوّن الفيبرين
- مفيش دراسات مقارِنة أثبتت إن المحاليل بالهيبارين أفضل من اللي من غيره
- ممنوع مع تاريخ HIT
- ممنوع في اللي جرعة هيبارين جهازية كبيرة تكون خطر عليهم (زي الرُّضّع) لو المحلول اندفع بالخطأ
- غير متوافق كيميائيًا مع بعض المضادات — راجع الجدول
Preparation & Administration Step by Step
1. تحديد حجم التجويف (fill volume)
اغسل الخط بمحلول ملحي، ركّب سرنجة 5 مل جديدة، واسحب ببطء لحد ما يظهر الدم في طرف السرنجة — كمية المحلول الملحي في السرنجة هي الـ fill volume. أو اتبع حجم الشركة المصنّعة.
2. التحضير
- تحضير معقّم، ويفضّل في قسم الصيدلة
- ممكن التحضير كل 3–7 أيام والتخزين على 4°م
- عادةً 2–3 مل للقساطر المُنفّقة و3–5 مل للـ ports
3. مدة البقاء (Dwell time)
- الحد الأدنى العملي: 12 ساعة يوميًا على الأقل (SEIMC)
- بعض الدراسات تدعم 8–12 ساعة؛ وUpToDate بيقبل حد أدنى ساعتين عند الضرورة
- لا تتجاوز 24–48 ساعة — التركيز بيقل لمستوى تحت علاجي في الجزء البعيد من القسطرة
- التبديل: كل 24–72 ساعة، وفي مرضى الغسيل بعد كل جلسة
4. عند انتهاء المدة
المحلول لازم يُسحب (aspirated) ويُتخلص منه — ولا يُدفع (flushed) في الوريد أبدًا. دفعه بيعرّض المريض لتركيزات سامة من المضاد و/أو مضاد التخثر.
5. القساطر متعددة التجاويف
يفضّل وضع الـ ALT في كل الـ lumens، مع تدوير الاستخدام كل 12–24 ساعة لإعطاء العلاجات الأخرى. لو المريض محتاج تسريبات كتير، راجع توافق الـ Y-site أو استخدم وريد طرفي.
Duration of Lock Therapy
10–14 يوم في معظم الدراسات الحديثة، بحيث تكون مساوية لمدة العلاج الجهازي. المدة الأقصر ممكن تكون كافية في عدوى الـ Gram-negative.
المتابعة: مش مطلوب قياس مستويات الـ vancomycin أو gentamicin في الدم بسبب الـ ALT وحده — التعرّض الجهازي ضئيل والمدة قصيرة.
Adverse Effects & Risks
- سُمّية جهازية: نفاذ بسيط وغير متوقع من التجويف للدورة الدموية وارد، لكن لم تُوثّق سُمّية معتبرة في العلاج
- نزف أو HIT من الهيبارين
- ظهور مقاومة: بيانات محدودة؛ دراسة رصدية لقت زيادة في مقاومة الـ gentamicin بين مسببات لاحقة
- Secondary candidemia: لوحظت في مرضى على ALT
Non-Antibiotic Lock Alternatives
| المادة | الوضع الحالي | محاذير |
|---|---|---|
| Ethanol 70% | بيانات ناشئة؛ فعّال ضد البكتيريا والفطريات | غير متوافق مع الهيبارين إطلاقًا؛ قد يتلف قساطر الـ polyurethane؛ ممنوع مع اضطراب تعاطي الكحول أو الـ metronidazole؛ يزيد خطر التخثر |
| Taurolidine | أدلة قوية نسبيًا للوقاية؛ محدودة للعلاج النشط | غير متوفر في كثير من الدول؛ آثار: تغيّر التذوق، احمرار، تنميل |
| EDTA / Citrate | تأثير مضاد للـ biofilm مثبت مخبريًا | لا يوجد دور روتيني — بيانات غير كافية |
الخلاصة: SEIMC بتقول إن الـ ethanol والـ taurolidine ممكن يُستخدموا، لكن مفيش دليل يدعم استخدامهم الروتيني (B-I).
Prophylactic Lock Therapy — When?
لا يُستخدم روتينيًا. لكن في مرضى بقساطر طويلة الأمد وCRBSI متكررة رغم الالتزام بإجراءات الوقاية، يُقترح استخدامه.
- Gram-positive: vancomycin 25 mcg/mL + heparin 10 u/mL — الأكثر دراسةً
- Gram-negative: gentamicin + heparin؛ الجرعة المثلى غير محددة (تركيزات ناجحة تراوحت 0.32–5 mg/mL)
- Dwell: ساعة واحدة، يوميًا أو يوم بعد يوم
في تحليل بعدي شمل 23 دراسة عشوائية وأكثر من 2800 مريض، استخدام الـ ALT للوقاية ارتبط بـ انخفاض نسبي 69% في معدلات الـ CRBSI — مع ملاحظة أن الأثر المطلق كان صغيرًا (انخفاض مطلق 0.11%).
المرضى على ALT بالـ aminoglycoside لازم يتعلّموا الإبلاغ عن أي أعراض vestibular أو تغيّر في السمع. ولو الاستخدام هيطول → فحص سمع أساسي مطلوب.
الـ ALT جزء من منظومة كاملة
Module 2 (Infectious Diseases) بيغطي الـ CRBSI بالكامل — من الـ biofilm للـ lock therapy لقرار سحب القسطرة — مع ورش عمل على حالات.
شوف تفاصيل الـ Module →
المراجع — References
- McNeil JC. Lock therapy for treatment and prevention of intravascular non-hemodialysis catheter-related infection. UpToDate; topic last updated Jan 2026.
- Chaves F, Garnacho-Montero J, del Pozo JL, et al. Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical guidelines of SEIMC and SEMICYUC. Med Intensiva. 2018;42(1):5–36.
- Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2009;49:1–45.
- Fernández-Hidalgo N, Almirante B, Calleja R, et al. Antibiotic-lock therapy for long-term intravascular catheter-related bacteraemia: results of an open, non-comparative study. J Antimicrob Chemother. 2006;57:1172–80.
- Vercaigne LM, Sitar DS, Penner SB, et al. Antibiotic-heparin lock: in vitro antibiotic stability combined with heparin in a central venous catheter. Pharmacotherapy. 2000;20:394.
- Bookstaver PB, Rokas KEE, Norris LB, et al. Stability and compatibility of antimicrobial lock solutions. Am J Health Syst Pharm. 2013;70:2185–98.