CRBSI Treatment: Empirical & Definitive Therapy by Organism
أبدأ بإيه؟ إمتى أضيف تغطية Gram-negative أو antifungal؟ وكل كائن مدته كام يوم؟ دليل قرارات علاج الـ CRBSI بالجرعات والمدد.
بعد ما التشخيص يتأكد، القرارات بتتحول لأسئلة محددة: أبدأ بإيه؟ أضيف تغطية للـ Gram-negative إمتى؟ أضيف antifungal إمتى؟ وكل كائن مدته كام يوم؟ المقالة دي بتجاوب على دول بالترتيب.
Empirical Therapy — What to Start With
ابدأ بأسرع ما يمكن بمضاد bactericidal فعّال ضد S. aureus وCoNS، خصوصًا مع sepsis أو septic shock (B-II).
Vancomycin هو الاختيار التجريبي الموصى به (B-II).
الجرعة: loading 25–30 mg/kg IV، ثم 15–20 mg/kg كل 8–12 ساعة.
الهدف في الـ MRSA: AUC/MIC > 400.
الـ Teicoplanin غير موصى به تجريبيًا (C-III) بسبب وجود CoNS بحساسية منخفضة ليه.
إمتى تختار Daptomycin بدل Vancomycin؟
- مع septic shock (C-III)
- مع acute kidney injury (B-III)
- تعرّض حديث للـ vancomycin (أكثر من أسبوع خلال آخر 3 شهور) (C-III)
- لو الانتشار المحلي لـ S. aureus بـ vancomycin MIC ≥ 1.5 mg/L عالي (C-III)
الجرعة: 8–10 mg/kg/day IV. الـ Linezolid يُستخدم فقط لو الاتنين ممنوعين (B-II).
When to Add Gram-Negative Coverage
- Hemodynamic instability / septic shock
- Neutropenia أو hematologic malignancy
- زرع أعضاء صلبة أو نخاع عظمي
- Femoral catheter في مكانه
- معدل استعمار عالي بالـ Gram-negative bacilli
- إقامة مطوّلة في الـ ICU
لازم يشمل غطاء ضد الـ Pseudomonas (A-II): piperacillin-tazobactam، carbapenem، cefepime، aztreonam، quinolone أو aminoglycoside — حسب الـ local epidemiology.
تجنّب الـ aztreonam والـ cephalosporins في المرضى المستعمَرين أو المعرّضين لـ ESBL (A-I).
When to Add Antifungal Coverage
العلاج التجريبي المضاد للفطريات يُدرس في المريض غير المستقر ديناميكيًا مع واحد أو أكثر من:
- Total parenteral nutrition (TPN)
- استخدام مطوّل لمضادات واسعة الطيف
- Malignancy
- Femoral catheterization
- استعمار بالـ Candida في أكثر من موضع
- علاج مكثف سابق مضاد للّاهوائيات
الاختيار: Echinocandin أو liposomal amphotericin B في حالة الـ septic shock؛ وfluconazole في باقي الحالات — إلا لو المريض مستعمَر بـ Candida مقاومة للـ fluconazole. الـ (1,3)-β-D-glucan ممكن يساعد في القرار (B-III).
Definitive Therapy & Duration by Organism
| الكائن | الدواء المفضل | المدة | سحب القسطرة |
|---|---|---|---|
| CoNS | Cloxacillin/cefazolin لو حساس؛ vancomycin لو مقاوم | 5–7 أيام بعد سحب القسطرة 10–14 يوم لو اتحافظ عليها |
مفضّل، وممكن المحاولة المحافظة |
| MSSA | Cloxacillin 2g/4h أو cefazolin 2g/8h (B-I) | 14 يوم (غير معقّد) 4–6 أسابيع (معقّد) |
إلزامي |
| MRSA | Vancomycin (trough 15–20) (B-II)؛ daptomycin لو MIC ≥1.5 | 14 يوم (غير معقّد) | إلزامي |
| Enterococcus | Ampicillin لو حساس (A-II)؛ vancomycin لو مقاوم؛ linezolid لو VRE | 7–14 يوم | إلزامي — الإبقاء عامل مستقل للوفاة |
| Gram-negative bacilli | حسب اختبار الحساسية، أضيق طيف ممكن (C-III) | ≥ 7 أيام | مطلوب لغير المخمّرة |
| Candida spp. | Echinocandin ثم تنزيل لـ fluconazole لو حساس ومستقر (B-II) | 14 يوم بعد أول blood culture سلبية | إلزامي (B-II) |
| NTM | علاج مركّب حسب النوع | 6–12 أسبوع | إلزامي |
Vancomycin أقل فعالية من الـ beta-lactams في علاج الـ MSSA. دراسة على 5,787 مريض من 122 مستشفى أظهرت أن المرضى اللي أخدوا beta-lactam كعلاج نهائي كان معدل الوفيات عندهم أقل بنسبة 35% مقارنة بالـ vancomycin. لو طلع MSSA — حوّل فورًا لـ cloxacillin أو cefazolin.
When to Order Echocardiography
الـ TEE مطلوب في الغالبية العظمى من حالات S. aureus bacteremia (A-II). ممكن تأجيله أو الاستغناء عنه لو مفيش أي من عوامل الخطر دي:
- Bacteremia مطوّلة
- Hemodialysis
- بؤر عدوى نقيلية
- تعاطي مخدرات وريدي (IVDA)
- قسطرة مزروعة أو جهاز داخل القلب
- صمام صناعي، أو endocarditis سابق، أو خلل تركيبي بالقلب
كمان: الـ Enterococcus والـ Candida مرتبطين بخطر عالي للـ endocarditis، ولازم استبعاده في أي bacteremia مستمرة (C-III).
Oral Step-Down: When & What
أيوه — في مريض مستقر، من غير مضاعفات نقيلية، والـ blood cultures بقت سلبية، وبعد سحب القسطرة، ولو في خيار بتوافر حيوي عالي (A-II).
- Staphylococci حساسة للكينولون: high-dose fluoroquinolone + rifampicin (A-II)
- Gram-negative حساسة للكينولون: high-dose oral fluoroquinolone (A-II)
- Candida: تنزيل من echinocandin لـ oral fluconazole آمن وفعّال (C-III)
من القرار الدوائي للحالة الكاملة
Module 2 (Infectious Diseases) بيغطي الـ CRBSI والـ sepsis والـ antimicrobial stewardship والمقاومة — بأسلوب case-based زي ما بتحصل في المستشفى.
شوف تفاصيل الـ Module →
المراجع — References
- Chaves F, Garnacho-Montero J, del Pozo JL, et al. Diagnosis and treatment of catheter-related bloodstream infection: Clinical guidelines of SEIMC and SEMICYUC. Med Intensiva. 2018;42(1):5–36.
- Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2009;49:1–45.
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2016;62:e1–50.
- McDanel JS, Perencevich EN, Diekema DJ, et al. Comparative effectiveness of beta-lactams versus vancomycin for treatment of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bloodstream infections among 122 hospitals. Clin Infect Dis. 2015;61:361–7.
- Fowler VG, Boucher HW, Corey GR, et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2006;355:653–65.
- Men P, Li HB, Zhai SD, Zhao RS. Association between the AUC0-24/MIC ratio of vancomycin and its clinical effectiveness. PLoS One. 2016;11:e0146224.